Há
pouco tempo, o think tank canadense Fraser
Institute divulgou um estudo que compara os sistemas de saúde canadense e alemão.
Ambos
são universais na sua cobertura, porém divergem em um aspecto fundamental:
enquanto o canadense é totalmente financiado pelo governo, o alemão possui um
financiamento misto, baseando-se em um
sistema de seguro obrigatório.
O
estudo é claro: o sistema alemão tem menos tempo de espera que o canadense
apesar de ter um gasto com saúde em relação ao PIB menor do que o deste último
(9,8% na Alemanha contra 12,5% no Canadá).
Em
geral, ambos os países apresentaram números aproximadamente semelhantes de médicos
(3 por 1.000 habitantes na Alemanha versus 2,6 no Canadá) e de enfermeiros (9,3
por 1.000 habitantes na Alemanha versus 10,3 no Canadá), de máquinas de
tomografia (14,5 por 1 milhão de habitantes na Alemanha versus 15,2 no Canadá)
e de ressonância magnética (8 por 1 milhão de habitantes na Alemanha versus 8,8
no Canadá). Em termos de leitos
hospitalares, a vantagem da Alemanha já começa a aparecer (4,8 versus 2).
Esses
números me estimularam a escrever esse artigo para apresentar um breve
histórico sobre a saúde pública universal no Canadá e na Alemanha, com as
particularidades de ambos os sistemas, salientando como cada um funciona — ou
não funciona! — e por que isso ocorre.
História
O
sistema de saúde alemão é apontado como o mais antigo do mundo com caráter
universal. Desde o começo do século XIX, alguns estados que hoje compõem a Alemanha
começaram a adotar sistemas públicos. No entanto, o grande salto foi dado a
partir de 1883 por Otto
von Bismarck, chanceler da Prússia e depois da Alemanha, de 1862 a 1890.
Entre
1883 e 1889, Bismarck fez passar no parlamento alemão um conjunto de
legislações trabalhistas que incluíam, além do sistema público de saúde (então
para trabalhadores de baixa renda), a aposentadoria para idosos, seguro para
acidentes de trabalho e seguro-desemprego.
Já
no Canadá, a província de Saskatchewan foi a primeira a implementar um sistema
universal de saúde, em 1946. Foi seguida
pela província de Alberta, em 1950. Em
1957, o governo federal aprovou um ato legislativo em que se responsabilizaria
pelo financiamento de 50% de programas de saúde instituídos por estas e outras
províncias.
Na
ocasião, foram estabelecidas 5 exigências: administração pública, abrangência,
universalidade, portabilidade e acessibilidade, que se constituíram como os
pilares do Ato de
Saúde Canadense, aprovado em 1984. Este ato proibiu que os pacientes fossem
diretamente cobrados pelos serviços médicos fornecidos, levando, na prática, à
socialização da medicina no país.
Seguro
obrigatório versus modelo de pagador único
A
maior parte dos sistemas europeus — e este é o caso da Alemanha — é
financiada por meio de um fundo misto, público e privado.
O
modelo adotado pelos alemães, em especial, é denominado de seguro obrigatório.
A legislação obriga os cidadãos a adquirirem um seguro-saúde; porém, em alguns
pouquíssimos casos, é o próprio governo quem fornece esse seguro — por meio da
redistribuição de renda, obviamente.
De
qualquer maneira, 87,5% das pessoas são cobertas por um seguro-saúde público,
enquanto 12,5% recorrem ao setor privado. Os assalariados devem ter, no mínimo,
o seguro público. Para adquirem direito ao privado, os alemães assalariados devem
ser funcionários públicos (!), autônomos ou ganhar acima de 50 mil euros por
ano.
Depois
de passarem para o sistema privado, não é mais possível retornar ao sistema
público. Nesse modelo, os assalariados contribuem mensalmente com uma
porcentagem do seu salário. É dito que
uma parte é paga pelo empregador e outra pelo empregado, mas isso é um mero
eufemismo para descrever essa situação.
No
caso do Canadá, país em que o financiamento para a saúde advém em geral dos
impostos, há o modelo de pagador único. No Canadá, os hospitais são
particulares — ou seja, não são instituições públicas –, porém seus
profissionais são pagos indiretamente, em sua maioria pelo governo. A população é coberta pelo Medicare, que é o
maior programa de saúde do governo, embora existam outros. Menos de 30% dos
serviços de saúde são financiados particularmente, por não serem cobertos pelo
Medicare. Em geral são serviços odontológicos, cirurgias cosméticas, medicações
e serviços de optometria.
Por
volta de 75% da população é duplamente segurada: além do Medicare governamental,
há também os seguros particulares oferecidos principalmente por suas empresas —
no entanto, não há um sistema próprio de fornecimento de saúde; trata-se apenas
de outra maneira de os médicos receberem. Estes cobrem alguns dos serviços não
cobertos pelo Medicare.
E,
apenas para citar algumas inconsistências da suposta “universalidade”, há
também instituições particulares que podem comprar acesso prioritário aos
serviços de saúde
Políticas
de saúde pública
Ao
analisarmos as políticas públicas de saúde na Alemanha e no Canadá, é possível
notar que ambas seguem óticas distintas.
A
primeira é orientada na concepção de von Bismarck, denominada bismarckiana,
enquanto a segunda é conhecida como modelo beveridgiano. A diferença entre
essas duas concepções pode ser observada no caráter, na forma de contribuição e
no financiamento desses sistemas.
No
primeiro modelo, temos uma contribuição individual. Neste modelo, aqueles que não podem
contribuir acabam sem o benefício (e a estes resta o apoio da família, da igreja
e outros tipos de caridade) ou recorrem a alguns programas governamentais paliativos.
Já
o modelo beveridgiano, por outro lado, não exige contribuição individual
anterior para a obtenção do benefício básico, bastando que a pessoa seja um
cidadão do país que adote este modelo. Seu financiamento se dá por tributos
gerais e incorpora, portanto, mecanismos redistributivos.
Recentemente, um artigo analisou 34 países do ponto de vista de seu
desempenho no ranking de consumo de saúde (dados de 2010) e observou que os
países que apresentam o sistema “bismarckiano” se saem muito melhor do que os
que são organizados pelo modelo de Beveridge.
E
por que isso ocorre?
O
sistema bismarckiano ao menos permite concorrência entre os fornecedores de
seguros. Consequentemente, os países que
adotam esse modelo tendem a ter um desempenho ainda melhor quando o
fornecimento de saúde está organizado de forma independente do fornecimento do
seguro para o seu financiamento — ou seja, quando serviços médicos e serviços
de planos de saúde não estão arranjados sob a mesma regulamentação.
Isso
explica também por que os planos de saúde brasileiros funcionam bem pior do que
os sistemas de seguro para outras eventualidades — como sinistro de
automóveis, por exemplo. Na segunda
situação, o paciente procura o profissional de sua escolha e é reembolsado
após o acionamento do serviço.
A
livre escolha do serviço de saúde permite um funcionamento mais próximo do
nosso modelo ideal de livre mercado, arranjo no qual a competitividade é
fundamental para garantir a qualidade da prestação do serviço e a redução dos
custos.
Já
o modelo beveridgiano, cujo exemplo é o Canadá, além do nosso SUS, não permite
que haja escolha entre os seguradores e tende a criar ineficiência, burocracia
sem limites e um serviço que geralmente não atende às necessidades do usuário.
No caso do SUS, a
situação é ainda pior que a do Canadá, pois o fornecimento da saúde é também
estatal, com hospitais do governo e médicos contratados como funcionários
públicos.
O
país com a melhor avaliação de sistema de saúde, por vários anos seguidos, é a
Holanda. De um lado, o governo holandês obriga
todas as pessoas a comprar um pacote mínimo de saúde de seguradoras
particulares. O fato de o serviço ser de
aquisição compulsória é um arranjo corporativista que faz a alegria dessas
empresas privadas. No entanto, tal
arranjo ao menos é melhor do que a estatização completa do serviço. No caso holandês, as seguradoras privadas competem
entre si por consumidores por meio da oferta de preços e serviços.
Do
lado negativo, as seguradoras não podem discriminar entre usuários, ou seja,
elas são proibidas de taxar usuários de forma diferenciada, de acordo com seus
critérios, ou mesmo de rejeitá-los. Além
disso, aqueles que não podem pagar o valor do prêmio recebem subsídios.
Do
lado positivo, os políticos e burocratas ficam longe das decisões operacionais
de saúde no país, o que sem dúvida é uma importante razão para a Holanda
despontar no ranking.
Conclusão
Quanto
mais próximo do livre mercado está um serviço qualquer, melhor será o seu
funcionamento e seu desempenho.
O
sistema alemão, que combina competição entre seguradoras privadas, contribuição
individual e livre escolha do consumidor — e que, como mostra o ranking, está
atrás apenas do holandês — tem realmente um melhor desempenho em relação ao
canadense, que é bem mais estatizado.
Isso
é refletido nas porcentagens de espera no pronto-socorro e de espera por
atendimento: 4% dos pacientes alemães esperam mais de 4 horas por atendimento
contra 31% dos canadenses.
Na
Alemanha, a espera por cirurgia eletiva raramente ultrapassa 4 meses; no
Canadá, esse mesmo tempo de espera afeta 25% dos pacientes. Além disso, 7% dos alemães esperam mais de 2
meses para agendar uma consulta com um especialista. No Canadá, essa porcentagem salta para 41%.
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Leia também:
Como Mises explicaria a
realidade do SUS?
Como o SUS está destruindo
a saúde dos brasileiros
Um retrato da saúde
brasileira – um desabafo de dois médicos
Como realmente funciona o
sistema de saúde americano
Verdades inconvenientes
sobre o sistema de saúde sueco
Mitos vs fatos no sistema
de saúde sueco: O direito de esperar
O que a medicina soviética
nos ensina
A medicina socializada e as
leis econômicas
Quatro medidas para melhorar
o sistema de saúde
Nota: as visões expressas no artigo não são necessariamente aquelas do Instituto Mises Brasil.
Estou tentando encontrar os dados do Brasil mas até agora não obtive sucesso. Algum leitor tem conhecimento dos números à título de curiosidade mesmo.
Obrigado
Gostaria que o pessoal do Mises me explicasse como o sistema educacional alemão é tão bom sendo totalmente estatal.
Sim, a educação no Brasil é totalmente regulada pelo estado. Só não é como na Alemanha, onde o sistema de ensino é estatal, porque não temos o mesmo capital humano. Lá o estado emprega o melhor sujeito pra falar. Por isso é uma educação pública e de qualidade.
Sinceramente, a saúde requer cuidados especiais, em todos os sentidos, em todos os cantos do mundo, por esta razao, os comentários se distorcem e acabamos todos falando da educacao, será porque a educação também tem suas falhas? E é a base de tudo? Será que a culpa de termos uma saude tão fragilidada é mesmo do povo ou será da falta de caráter da maioria dos governantes?
Sem esquecer da arbitrariedade de um sistema de saúde público. Na hora do tratamento, não importa o que você quer, mas o que o governo delimitou como satisfatório para cada enfermidade.
Conheço um caso de um homem que rompeu os ligamentos do joelho no Canadá e, pelo sistema público, o máximo que ele obteve foi uma imobilização do joelho durante um tempo, pois, segundo o médico, para um homem de 45 anos não era “necessário” uma cirurgia, já que para trabalhar e fazer as atividades diárias estava de bom tamanho. Como era a intenção dele continuar praticando esportes, teve que ir atrás de um atendimento privado.
O livre mercado “radical” na saúde levará inevitavelmente ao abuso de exames e procedimentos desnecessários, piorando os resultados de saúde e custos, mesmo que os usuários estejam satisfeitos. A sociedade sem estado é tão utópica quanto o socialismo.
Muito interessante o artigo. Gostaria de sugerir uma comparação com o sistema inglês, uma vez que se ouve dizer que é um sistema de saúde exemplar e o orgulho dos ingleses (vide abertura das Olimpíadas de 2012) e o SUS ser inspirado nele. Pelo gráfico o Reino Unido não está tão bem, mas está melhor que o Canadá. Seria interessante uma comparação com os sistemas de saúde citados na matéria, e ainda, uma comparação com o brasileiro (o que não deu certo).
Qualquer serviço público está fadado ao fracasso e racionamento. Veja um vídeo analisando o desastre da saúde “pública” do Canadá:
Em complementação ao presente, mais artigos interessantes sobre o tema:
O mercado e o sistema de saúde de El Salvador
A medicina cubana – um modelo?
A saúde é um bem, e não um direito
A medicina socializada e as leis econômicas
Dra. Gabbi, é tão raro ver leitoras comentando neste sítio, e + raro ainda autoras, que não posso deixar de manifestar meu reconforto em ver uma mulher escrevendo aqui. E não por demagogia de gênero, mas porque sendo as mulheres + de 50% da população, é fundamental vê-las manifestando-se acerca de assuntos públicos a partir de uma perspectiva conceitual liberalista/libertária. E sendo as mulheres maioria em profissões relativas a cuidado e relações pessoais, sem uma postura liberalista/libertária nestas áreas – saúde entre elas – fica impossível agir estruturalmente sobre o estatismo/progresismo/esquerdismo/socialismo pernicioso de nossa cultura.
Por isto, minhas congratulações à Sra..
Pegando um gancho neste artigo sobre saúde publica. Quando alguém afirmar que o governo deve prover saúde “grátis” apenas porque a saúde privada é cara:
mises.org/library/why-private-sector-services-seem-be-more-expensive
Artigo perfeito que desmistifica tudo. Valeria até a pena o Leandro traduzir e colocar aqui no site.
Abraços!
Li em algum lugar na internet, que os três níveis de poder em conjunto, gastam com tudo referente a saúde, algo em torno de R$500,00 por pessoa todo mês (me corrijam se estiver errado).
Considero que se houvesse um sistema de vouchers no valor mensal de R$200,00, onde assim cada cidadão buscasse o plano da seguradora que desejasse seria muito melhor que o sistema estatal falido em nosso país.
A legislação para isso seria simples, onde as seguradoras que aceitassem aderir a esse plano de vouchers se comprometeriam a um conjunto claro de serviços junto aos clientes.
A acredito que a concorrência entre as seguradoras, para conquistar a preferência dos usuários dos vouchers, seria imensa e muito proveitosa.
E por calculo simples, como vocês podem perceber, haveria uma economia e tanto para os cofres públicos.
Att
Marcelo Boz
Para esquerdistas não interessam os resultados, apenas as intenções.
A saúde pública brasileira (assim como a assistência social e a previdência) já foi instituída em uma ótica socialista de lutas de classes e de direitos positivos. Foi colocado na constituição, é muito difícil mudarem algo e caso mudem será para ser ainda mais socialista. Gostaria de ser mais otimista, mas no médio prazo não há como.
* * *
Interessante a comparacao, pois moro na Belgica onde o sistema é muito parecido com Alemanha e Holanda e vejo varios problemas na pratica. Por exemplo, o seguro obrigatorio nao inclui internacao hospitalar, lacuna geralmente preenchida pelos empregadores, mas a maioria dos trabalhadores nao tem isso. Esse seguro adicional custa bem caro. E uma noite no hospital pra quem nao tem seguro custa mais de 300 euros. Além disso, as contribuicoes sociais (semelhantes ao INSS) sao bem altas, muito mais do que o Brasil, e os seguros nao cobrem consultas e tratamentos a 100%.
Achei muito simplista a analise, faltou dois aspectos muito importantes: a demanda por servicos medicos e o peso real da saude sobre a renda. Será que a demanda é a mesma no Canadá e na Alemanha? Eu entendo muito bem porque belgas evitam medicos, pelo custo. E tambem ha o aspecto cultural, aqui ninguem vai ao medico por qualquer resfriado, como no Brasil. Como será no Canadá?
Estudei em uma escolar, nos USA, onde passavam alunos de toda parte do mundo. Umas das professoras sempre pedia depoimentos sobre o atendimento dos serviços de saúde a respeito dos países em que o Estado provia a saúde. Todos os depoimentos eram muito negativos, uns mais, outros menos. Nos USA a saúde é muito cara e cada um que tenha seu plano. Quase todos têm. Segundo Obama, somente 40 milhões, dentre 310 milhões, não têm. Ai vem a pergunta? E os pobres, que não podem comprar um seguro de saúde? Resposta: para esses há o Medicaid, pago pelo poder público. Os hospitais, que são obrigados a attender a todos, tenham ou não plano de saúde. Aos que não têm mandam a conta para o sujeito. Se ele realmente não pode pagar, o fundo público paga. Além disso há o Medicare, que contempla todos que tenham completando 65 anos de idade, exigindo-se dos não nacionais uma outra condição: que sejam residentes legais a pelo menos 5 anos. A coisa funciona bem: quem pode tem um plano (cerca de 90% da população), quem não pode é assistido pelo Medicaid.
Quem precisar de saúde fornecida pelo estado está morto.
O certo então é dizer que o sistema de saúde mundial é um fracasso, de um lado a saúde socializada que não funciona como deveria, demoras em atendimentos, filas etc, do outro lado o sistema americano que muitas vezes negam tratamentos ou omitem informações para reduzir gastos das seguradoras… ou não, estes salvam seus segurados e os deixam vivos para serem escravos de dívidas de centenas de milhares de dólares. Fim do mundo.
A comparação é interessante, mas o índice utilizado para a comparação mede basicamente indicadores de acesso ao sistema (tempo de espera por consulta, acesso a medicamentos, etc.) e não os resultados finais dos sistema (impacto sobre a morbidade e mortalidade). Assim, o sistema alemão pode ser mais eficiente (o que de fato é característica da gestão privada, via de regra) porém ser menos efetivo.
Vamos dar os parabéns à saúde estatal do Canadá:
Casal de idosos canadense é obrigado a viver separado após 62 anos
“…Wolfram Gottschalk, 83, e sua esposa Anita, de 81, foram mandados pelo governo para casas de repouso separadas“
Qual o melhor sistema de saúde da atualidade? É privado?
“No Canadá, os hospitais são particulares — ou seja, não são instituições públicas ”
Qual a fonte dessa afirmação, por gentileza?
Onde acho esse artigo em inglês?
Não citou o surto de infecção intestinal em 2011 que se alastrou pela Europa, causando repercussões econômicas desastrosas para alguns países, além de não mencionar a quase extinção dos médicos particulares, as pesquisas de laboratórios farmacêuticos com os turcos, a impossibilidade de realizar um exame de tomografia particular se não tiver requisição médica. Lamentavelmente míope este artigo.