O sistema moderno de seguro de saúde americano não surgiu porque alguém o tenha projetado de forma cuidadosa — e isso é evidente. Ele evoluiu a partir de uma série de acidentes políticos, econômicos e culturais que começaram, em grande parte, por volta do período da Segunda Guerra Mundial. Como ocorre com muitos esquemas políticos de redistribuição, uma vez iniciado, o sistema passou a crescer de maneira cumulativa, até chegar à trajetória insustentável que vemos hoje.
Meu objetivo ao escrever este artigo é explicar como chegamos até aqui, descrever a situação atual a partir da perspectiva de um médico e delinear o que precisa mudar para restaurar a sanidade no sistema de saúde americano.
Antes da Segunda Guerra Mundial: um sistema mais simples
Antes da década de 1930, a maior parte dos cuidados médicos era barata e paga diretamente do próprio bolso. Os médicos eram profissionais independentes de pequeno porte. Os hospitais eram instituições comunitárias, com baixa tecnologia. O seguro era raro porque simplesmente não era necessário.
Alguns poucos planos pré-pagos já existiam, incluindo o Blue Cross na década de 1920 para internações hospitalares e o Blue Shield na década de 1930 para serviços médicos. A maioria dos americanos permanecia sem seguro porque as despesas médicas eram previsíveis e administráveis.
Segunda Guerra Mundial e as consequências não intencionais do controle de salários
Durante a Segunda Guerra Mundial, o governo dos Estados Unidos congelou os salários para evitar a inflação e estabilizar a economia de guerra. Os empregadores não podiam aumentar salários para competir por trabalhadores, então passaram a oferecer benefícios adicionais que não estavam sujeitos aos controles salariais. O principal deles foi o seguro de saúde patrocinado pelo empregador. Isso acabaria se tornando a característica estrutural definidora do sistema de saúde americano.
Duas decisões tributárias importantes consolidaram esse modelo. Em 1943, o IRS determinou que os benefícios de saúde fornecidos pelo empregador não seriam considerados renda tributável para os empregados. Em 1954, o Congresso transformou essa regra em lei permanente. Tornou-se mais barato para os empregadores oferecer seguro do que aumentar salários, e os trabalhadores passaram a ter todos os incentivos para obter cobertura por meio do emprego. Essa única isenção tributária continua sendo o maior gasto tributário da história dos Estados Unidos. Na década de 1960, a maioria dos trabalhadores americanos já recebia cobertura de saúde por meio de seu empregador.
Medicina no pós-guerra: melhor, com tratamentos de duração mais longa e mais cara
Após a Segunda Guerra Mundial, a medicina passou por uma transformação. Novos antibióticos, unidades de terapia intensiva (UTIs), cirurgias complexas, exames de imagem avançados e o aumento da expectativa de vida tornaram os cuidados de saúde muito mais eficazes — e muito mais caros. À medida que os custos aumentaram, o seguro passou a se tornar essencial.
Mas, como o seguro estava vinculado ao emprego, grandes grupos ficaram de fora: os idosos, os desempregados, aqueles em empregos instáveis e as populações de baixa renda. Para preencher essas lacunas, os formuladores de políticas públicas criaram o Medicare para os idosos e o Medicaid para indivíduos de baixa renda. Esses programas preencheram lacunas importantes, mas criaram um sistema fragmentado, com múltiplos pagadores operando sob regras diferentes.
O seguro nunca foi concebido para funcionar como um cartão pré-pago para cuidados rotineiros. Ele foi criado para proteger contra despesas catastróficas e imprevisíveis. No entanto, à medida que a cobertura baseada no emprego se expandiu e os subsídios tributários aumentaram, os americanos passaram a exigir benefícios mais amplos para serviços previsíveis. Isso reduziu a sensibilidade aos preços e acelerou a inflação dos custos.
Consequências de segunda ordem: o sistema começa a se deteriorar
Embora o modelo baseado no emprego tenha resolvido um problema de tempo de guerra, ele criou falhas estruturais de longo prazo. A cobertura passou a depender da estabilidade no emprego: perdeu o emprego, perdeu o seguro.
Os empregadores tornaram-se os principais compradores de serviços de saúde. Empresas como a GM passaram a gastar mais com saúde do que com aço.
Os preços médicos tornaram-se opacos. Quando um terceiro paga a conta, nem o comprador nem o vendedor têm incentivos para controlar os custos.
Hospitais e seguradoras tornaram-se mutuamente dependentes. Ambas as indústrias cresceram em torno do pool de risco baseado no emprego, concentrando-se em maximizar reembolsos em vez de maximizar valor.
A inovação elevou os custos mais rapidamente do que os salários. Quanto mais generosos os benefícios do seguro, maior se tornou a utilização dos serviços, aumentando ainda mais a inflação.
Os pagadores ditam a experiência, não os médicos
À medida que os custos aumentaram, as seguradoras se transformaram em guardiãs que controlam o acesso ao atendimento. Elas se inseriram na relação entre médico e paciente por meio de autorizações prévias, restrições de rede, cortes nos reembolsos, regras de faturamento agrupado e obstáculos administrativos até mesmo para procedimentos simples. Isso criou uma cultura na qual o acesso é adiado, e não efetivamente prestado. Os médicos passam horas lutando contra obstáculos burocráticos em vez de cuidar dos pacientes. Os pacientes aguardam aprovações em vez de receber tratamento em tempo oportuno. As seguradoras lucram com os atrasos, e o sistema aceita isso.
Hospitais se consolidaram e os custos explodiram
A expansão hospitalar no pós-guerra se acelerou por meio de subsídios federais, recursos provenientes de seguros patrocinados pelos empregadores e um processo agressivo de consolidação. Os hospitais cresceram e se transformaram em enormes instituições financeiras, com integração vertical, estruturas acadêmicas onerosas e camadas administrativas que superam amplamente o tamanho das equipes clínicas.
Os pacientes experimentam as consequências disso diariamente. Taxas hospitalares por serviços ambulatoriais simples, preços opacos, agendamentos demorados, penalidades por atendimento fora da rede, especialistas sobrecarregados em sistemas de saúde cada vez maiores, e o sistema recompensa a complexidade desnecessária, não a eficiência.
Curativos em um sistema quebrado
À medida que os custos dispararam, as seguradoras tentaram controlar os gastos por meio de HMOs1, PPOs2, gestão de utilização, redes e autorizações prévias. Essas foram medidas paliativas para lidar com a inflação gerada pelo próprio modelo baseado no emprego. Cada nova camada adicionou mais encargos administrativos e custos, sem abordar o problema fundamental.
O maior nome enganoso de todos os tempos: o “Affordable” Care Act
O ACA expandiu a cobertura por meio de marketplaces, subsídios, expansão do Medicaid e exigência de cobertura para condições pré-existentes. Essas estratégias aumentaram os custos e a complexidade. O modelo baseado no emprego — o “terceiro trilho” da política de saúde americana — permaneceu intocado. As camadas administrativas se multiplicaram, e todas elas precisaram ser financiadas. O sistema de saúde dos EUA é hoje um dos maiores setores financeiros do mundo, com custos administrativos que não têm paralelo em qualquer outro país desenvolvido.
Um sistema de intervenções
O que chamamos de sistema de saúde americano é o resultado cumulativo dos controles salariais da Segunda Guerra Mundial, de incentivos tributários que favorecem o seguro baseado no emprego, da rápida inovação médica, de soluções políticas fragmentadas e do profundo entrelaçamento entre indústria e política. Ele evoluiu como uma sequência de improvisos, incentivos e consequências não intencionais que produziram a estrutura de saúde mais pesada em termos administrativos e mais ineficiente economicamente de todo o mundo desenvolvido.
Este artigo foi originalmente publicado no Mises Institute.
Recomendações de leitura:
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- Sigla em inglês para Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) que são planos de saúde de atendimento gerenciado que restringem a cobertura a médicos e hospitais credenciados, focando fortemente em prevenção e custos mais baixos
↩︎ - Sigla em inglês para um plano de saúde baseado no fornecedor preferido pelo cliente (Preferred Provider Organization), que oferece alta flexibilidade, permitindo consultas com especialistas sem encaminhamento e cobertura para médicos dentro e fora da rede credenciada.
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Nota: as visões expressas no artigo não são necessariamente aquelas do Instituto Mises Brasil.
